Nauki przyrodnicze [2020-10-20]

Nowatorski projekt naukowców z CM UMK dla pacjentów po zawale serca

— Marcin Behrendt

30 ośrodków kardiologicznych z całej Polski weźmie udział w projekcie "Wielopoziomowej interwencji edukacyjnej i motywacyjnej u pacjentów po zawale serca – MEDMOTION". To nowatorskie przedsięwzięcie zostało zaprojektowane w Katedrze Promocji Zdrowia CM UMK, którą kieruje prof. dr hab. Aldona Kubica.

W Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika zespół prof. Aldony Kubicy funkcjonuje jako Katedra Promocji Zdrowia, natomiast w Szpitalu Uniwersyteckim nr 1 im. dr Antoniego Jurasza jest Zakładem Promocji Zdrowia. Prace badawcze prowadzone w tej jednostce koncentrują się na profilaktyce i edukacji pacjentów kardiologicznych. Większość tych projektów, w tym MEDMOTION (Multilevel EDucational and MOtivational intervention in patients after myocardial infarcTION), dotyczy  pacjentów po zawale serca.

Cały szereg analiz pokazuje, że polscy kardiolodzy świetnie odrobili swoje zadanie i leczą skutecznie pacjentów w ostrej fazie zawału. Śmiertelność w tym wczesnym okresie, kiedy pacjent trafia do szpitala, jest bardzo niska - wynosi 5-6 proc. To światowy poziom i bez wątpienia powód do dumy. Sytuacja wygląda gorzej w dłuższej perspektywie – okazuje się, że ok. 20 proc. pacjentów umiera w ciągu pierwszego roku po zawale.

Rodzi się oczywiste pytanie, dlaczego tak jest? Dlaczego tracimy to, co zyskaliśmy w ostrej fazie? I czy możemy coś z tym zrobić? – mówi prof. Kubica. - W Katedrze Promocji Zdrowia zajęliśmy się tym tematem - analizujemy, co zależy od służby zdrowia, a co od pacjenta.

Pacjenci hospitalizowani z powodu zawału są poddawani edukacji. - Ważnym elementem naszych badań jest sprawdzanie skuteczności tych działań poprzez ocenę wiedzy i świadomości pacjentów.  Okazuje się, że lekarze i pielęgniarki raczej informują pacjenta i mają poczucie dobrze spełnionego obowiązku, natomiast często zapominają, że nie jest to równoznaczne z nawiązaniem skutecznej komunikacji. Mówienie nie oznacza, że jest się rozumianym – wyjaśnia prof. Kubica - Musimy rozmawiać z pacjentem, sprawdzać, na ile trafia do niego nasz przekaz, w jakim stopniu jest akceptowany i na ile może być wdrożony w życie.

Niemal wszyscy zdają sobie sprawę, że aktywność fizyczna i prawidłowa dieta są ważne dla zdrowia. Ale ta wiedza wcale nie oznacza, że jesteśmy aktywni i zdrowo się odżywiamy. Istotą działań pracowników Katedry Promocji Zdrowia oprócz edukowania jest motywacja do zmiany stylu życia zarówno samych pacjentów, jak i ich rodzin. - Po wyjściu ze szpitala kontakt personelu medycznego z pacjentem często się urywa - to duża słabość naszego systemu opieki zdrowotnej - uważa prof. Kubica.

W specjalnych programach adresowanych do osób po przebytym zawale serca można zrobić zdecydowanie więcej, ponieważ dają one szansę na długotrwały systematyczny kontakt. Medycy zapraszają pacjentów na spotkania, w czasie których robią im badania, ale przede wszystkim rozmawiają z nimi, odpowiadają na pytania i sami pytają o przestrzeganie zaleceń terapeutycznych po wyjściu ze szpitala. Niezwykle ważne jest nawiązanie współpracy opartej o zaufanie obu stron, gdzie pacjent staje się równorzędnym partnerem.

Bez dobrego, partnerskiego kontaktu, pacjenci często mówią to, co w ich przekonaniu lekarz chciałby usłyszeć deklarując przestrzeganie zaleceń, co często nie jest zgodne z prawdą. - W badaniach przeprowadzonych we współpracy z Narodowym Funduszem Zdrowia dowiedliśmy, że deklaracje pacjentów dotyczące realizacji recept niemal w połowie przypadków nie są wiarygodne -  mówi prof. Kubica. - Nieprzestrzeganie zaleceń i nieprzyjmowanie leków ma bardzo poważne konsekwencje nie tylko zdrowotne, ale także społeczne i ekonomiczne. Paradoksalnie "oszczędzanie" na lekach poprzez ich nieprzyjmowanie kosztuje znacznie więcej niż ich kupowanie - pacjenta może to kosztować zdrowie, a czasem nawet życie, a koszty dodatkowych hospitalizacji z tego powodu wielokrotnie przewyższają te "oszczędności".

Zdaniem badaczy próba przekonywania pacjenta poprzez straszenie, np. mówienie mu, że umrze, nie jest dobrą metodą. Trzeba go inaczej zmotywować do działania, a jak? - to jest rzecz bardzo indywidualna. Przede wszystkim trzeba pokazywać mu korzyści wynikające z przestrzegania zaleceń lekarskich. I do każdego przemawia coś innego: "będziesz żył dłużej", "będziesz czuł się lepiej", "będziesz patrzył, jak dorastają twoje dzieci, wnuki", "poprawi się też twoja jakość życia". Dlatego tak dużą uwagę należy zwracać na indywidualne motywowanie i dostosowaną do potrzeb edukację, a na to potrzebny jest czas.

Projekt MEDMOTION to wielopoziomowa edukacja i motywacja pacjenta. Pomysł na to przedsięwzięcie nie wziął się znikąd. Jest oparty o doświadczenia zdobyte w działającej w Szpitalu Uniwersyteckim im. Jurasza Akademii Pacjenta. Ponadto naukowcy uczestniczą w programie Kompleksowej Opieki Pacjentów po Zawale Serca, który rozpoczęli trzy lata temu jako pierwsi w województwie kujawsko-pomorskim. W tej chwili w Bydgoszczy są już trzy lecznice, w których pacjent wychodzący ze szpital po zawale serca ma ustalone daty pięciu wizyt w ciągu roku. Każdej z nich towarzyszy rozmowa, badania, spotkanie z lekarzem, a ponadto pacjenci uczestniczą w rehabilitacji kardiologicznej. W ramach funkcjonującej niezależnie Akademii Pacjenta terapeuci raz w kwartale zapraszają pacjenta na wizytę, obowiązkowo z członkiem rodziny. Przychodzą żony, mężowie, mamy, ojcowie, siostry, bracia, dzieci. W takim spotkaniu uczestniczą maksymalnie 24 osoby: 12 pacjentów i 12 członków rodziny. Prowadzone są one w formie wykładowo-warsztatowej. Po krótkim wykładzie wprowadzającym zajęcia odbywają się w małych sześcioosobowych grupach. Są one prowadzone przez lekarza, dietetyka, fizjoterapeutę i pielęgniarza, którzy rozmawiają o chorobie, jej objawach, leczeniu i profilaktyce. Ważnym elementem tych spotkań są zajęcia, które uczą umiejętności praktycznych, w tym między innymi udzielania pierwszej pomocy. Takie zajęcia prowadzimy z użyciem fantomów, które ułatwiają naukę i pozwalają sprawdzić nabyte umiejętności.

Musimy zdawać sobie sprawę z tego, że w szpitalu staramy się jak najlepiej, ale pacjenci przebywają tu stosunkowo krótko – zaznacza prof. Kubica. - Badania pokazują, że pacjenci po wyjściu z gabinetu zapominają połowę informacji. I to nie przez to, że nie słuchają czy nie chcą słuchać.

Okazuje się, że pacjenci mają mnóstwo pytań. Leżeli w szpitalu, przychodzili do lekarza na wizyty i tych pytań nie zadawali. Natomiast taka forma kontaktu - rozmowa w małych grupach, połączona z zajęciami praktycznymi sprzyja większemu otwarciu i szczerej rozmowie. Prof. Kubica przyznaje, że przed pierwszym takim spotkaniem zastanawiała się, czy ci ludzie wytrzymają półtorej godziny na zajęciach, a po trzech godzinach trudno było odesłać ich do domu. To pokazuje, że rekonwalescenci bardzo chcą i potrzebują rozmowy spełniającej ich oczekiwania. - Musimy zdawać sobie sprawę z tego, że w szpitalu staramy się jak najlepiej, ale pacjenci przebywają tu stosunkowo krótko – zaznacza prof. Kubica. - Badania pokazują, że pacjenci po wyjściu z gabinetu zapominają połowę informacji. I to nie przez to, że nie słuchają czy nie chcą słuchać. Dla nich to są nowe, trudne i obce informacje. Poza tym dla nich to jest ogromny stres, są przestraszeni, bo chodzi o ich zdrowie i życie. Dlatego takie spotkania skutecznie wypełniają luki w wiedzy pacjentów.

Naukowcy program MEDMOTION chcieli zrealizować już dość dawno, spotkał się on z pozytywną oceną m.in. urzędów wojewódzkiego i marszałkowskiego, ale tylko słowną, a takich projektów, nie da się realizować bez pieniędzy, bo przygotowanie materiałów edukacyjnych i działań adresowanych do pacjentów kosztuje. – Pieniądze się w końcu znalazły. Agencja Badań Medycznych w ramach konkursu rozdzieliła środki na prowadzenie badań klinicznych. Nasz projekt badania ELECTRA został wysoko oceniony przez ekspertów i uzyskał finansowanie. Ważnym elementem tego badania jest MEDMOTION  – wyjaśnia prof. Kubica.

MEDMOTION ma być realizowany w 30 szpitalach w Polsce. Planowane jest włączenie 4500 pacjentów. W trakcie pobytu w szpitalu pacjenci będą indywidualnie edukowani w oparciu o przygotowane broszury edukacyjne, odpowiedzi na pojawiające się później pytania będą udzielane w czasie zaplanowanych pięciu wizyt kontrolnych, a o przyjmowaniu leków będą przypominały wysyłane codziennie SMS-y. Skuteczność tych działań będzie badana przy użyciu trzech specjalnie przygotowanych kwestionariuszy ukierunkowanych na ocenę: gotowości do wypisu ze szpitala, przyjmowania leków zgodnie z zaleceniami oraz funkcjonowania pacjenta po zawale. To wszystko znajdzie odzwierciedlenie w tzw. twardych klinicznych punktach końcowych, czyli wskaźnikach ponownych hospitalizacji, śmiertelności.

Dlatego mając możliwość rocznej opieki nad pacjentem, badacze zamierzają zobaczyć, czy ich działania spowodują oczekiwane, korzystne zmiany. 

Jestem przekonana, że czas poświęcony pacjentowi jest ważny – uważa kierownik Katedry Promocji Zdrowia CM UMK. - Chciałabym pokazać, że przemyślany, dobrze przygotowany system edukacyjny może być skuteczny. A jeśli skuteczny, to powinien być odpowiednio doceniony. Różne procedury, konkretne zabiegi są adekwatnie wycenione przez NFZ, dlatego wyceny odpowiadającej nakładom oczekujemy także dla edukacji, która jest złożonym, długotrwałym i czasochłonnym procesem, który jednak może przynieść nieocenione efekty.

Pacjent z zawałem przebywa w szpitalu zazwyczaj około pięciu dni i w tym czasie już zaczyna się jego edukacja. Zespoły terapeutyczne, których członkami obok lekarzy są pielęgniarki, fizjoterapeuci, dietetycy, psychologowie, są odpowiedzialne za całość procesu leczenia i wytyczenie indywidualnego planu terapeutycznego na przyszłość. Celem zespołu terapeutycznego jest doprowadzenie do takiej sytuacji, gdy ten plan z wszystkimi jego plusami i minusami zostanie przez pacjenta zaakceptowany i przyjęty jako jego własny plan na przyszłość. Wszyscy muszą przykładać do tego dużą wagę.

- W Szpitalu Uniwersyteckim im. Jurasza planujemy uruchomienie rehabilitacji ambulatoryjnej pacjentów po zawale serca. To pozwoli na rozszerzenie naszych możliwości leczniczych i przedłużenie opieki nad pacjentami. Chcemy w tym zakresie naśladować świetne wzory innych ośrodków, które już mają takie możliwości. Niedawno byłam w Zamościu, gdzie znajduje się fantastyczny oddział kardiologiczny z rehabilitacją kardiologiczną, gdzie pacjenci już od kilku lat oprócz tego, że wyjeżdżają do uzdrowisk, są też leczeni ambulatoryjnie – mówi prof. Kubica. - Po wyjściu ze szpitala mają przynajmniej dwutygodniowy turnus, podczas którego organizowane są spotkania z dietetykiem, psychologiem, fizjoterapeutą. Myślę, że to jest właściwa droga, w tę stronę powinniśmy wszyscy zmierzać.

Wyników MEDMOTION nie poznamy jutro. Projekt jest rozpisany na cztery lata. Cząstkowe wyniki pojawią się po trzech latach. To będzie cenna nauka. Naukowcy chcą bowiem wiedzieć, co mogą zrobić, aby poprawić swoją skuteczność.