Nauki przyrodnicze [2021-01-27]

Czy te oczy mogą kłamać?

— Marcin Behrendt

Skala Apgar nie jest narzędziem obiektywnym, nie decyduje o rozpoczęciu resuscytacji noworodka ani nie ma decydującej roli w kontekście rokowania co do rozwoju dziecka, ale od ponad 60 lat nie wymyślono lepszej metody oceny maluchów po urodzeniu.

Skala Apgar służy do oceny noworodków po urodzeniu na podstawie pięciu parametrów: czynności serca, oddechu, zabarwienia skóry, napięcia mięśni oraz reakcji na bodźce. Za każdy z nich dziecko może dostać zero, jeden lub dwa punkty. Tej oceny dokonuje się w pierwszej, trzeciej, piątej, dziesiątej minucie życia i później, w zależności od potrzeby. Po raz pierwszy skala została wprowadzona przez Virginię Apgar w Stanach Zjednoczonych w 1953 r.

Od tego czasu każde dziecko rodzące się w szpitalu jest oglądane oczami Virgnii Apgar. Nie dla każdego noworodka te oczy są takie same. Bardzo ważne w ocenie jest to, w którym momencie uważamy, że mija pierwsza minuta naszego życia. Już to jest dyskusyjne – twierdzi dr hab. Iwona Sadowska-Krawczenko, prof. UMK z Wydziału Lekarskiego Collegium Medicum. – Niektórzy za początek życia uznają moment odcięcia pępowiny. Natomiast aktualnie opóźniamy odpępnienie co najmniej o minutę, czasami o dwie lub trzy. Czyli dziecko pojawia się na świecie, płacze, jeśli jest zdrowe, kładziemy je matce na klatkę piersiową. W tym czasie łożysko jest jeszcze połączone z macicą i tak naprawdę o stanie tego dziecka częściowo decyduje matka. Moim zdaniem za moment przyjścia na świat należy uznać ten, w którym dziecko opuszcza macicę.

Trzeba pamiętać też o tym, że parametry oceniane w skali Apgar nie są równoważne. Akcja serca jest najważniejszym z nich, a dziecko dostaje za nią dwa punkty, tak samo jak za odruchy, czy zabarwienie skóry. Historycznie odruchy trzeba było badać, bo wszystkie noworodki rutynowo śluzowało się z dróg oddechowych i wtedy sprawdzało się, jak dziecko reaguje na cewnik. Teraz ocenia się je, patrząc na reakcję dziecka np. gdy się je wyciera, czy się  energicznie rusza, czy tylko leży i jest mało aktywne. A dziecko może być wiotkie z różnych powodów, przyczyną może być np. choroba neurologiczna, która się wcześnie objawia, a nie niedotlenienie.

Zgonie z zaleceniami Europejskiej Rady Resuscytacji skala Apgar nie powinna być wykorzystywana jako kryterium do wdrażania resuscytacji. Należy jednak zauważyć, że w neonatologii rozdział wiedzy dotyczącej resuscytacji nazywa się wspomaganym przyjściem na świat, bo resuscytacja większości ludzi kojarzy się z uciskami klatki piersiowej, wentylacją, a noworodek wymaga tylko lekkiej pomocy, czasami jest to stymulacja, kilka oddechów. Dziecko do resuscytacji powinno być kwalifikowane szybciej niż po upływie pierwszej minuty.

Ocena tylko i wyłącznie w pierwszej minucie nie może być wykorzystywana do rokowania rozwoju dziecka.

Jeżeli dziecko dostaje 10 pkt. w skali Apgar po 60 sekundach od opuszczenia macicy, to przy porodzie fizjologicznym położne zazwyczaj kończą na tym ocenę – mówi prof. Sadowska-Krawczenko. - Zgodnie z najnowszymi publikacjami jest to niepoprawne, ponieważ może się tak zdarzyć, że adaptacja w kolejnych minutach życia będzie gorsza i dlatego bardzo ważna jest też ocena w 10. minucie. Zdarza się, że obserwuję, jak dziecko się rodzi, jest kangurowane u matki, bo zgodnie z zaleceniami mamy zapewnić kontakt skóra do skóry i nikt nie patrzy już na to, że to dziecko ma gorszy kolor skóry czy słabsze napięcie mięśni. A okazuje się, że ten nawet nieco gorszy stan dziecka w kolejnych minutach pomaga w rokowaniu co do przyszłego rozwoju.

Tak samo dzieje się w drugą stronę. Jeżeli dziecko urodzi się z jednym punktem w skali Apgar, to medycy przyjmują, że ma zamartwicę, co jest zapisane w Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych - ICD-10. - Mamy więc ocenę zamartwicy na podstawie punktacji w pierwszej minucie, co jest niezgodne z obecną wiedzą, bo w pierwszej minucie noworodek może mieć trzy punkty w skali Apgar, ale szybko się pozbiera i w 10. minucie może mieć już osiem czy nawet 10 punktów – tłumaczy prof. Sadowska-Krawczenko. - To jest zupełnie inna sytuacja jeśli ma trzy punkty w pierwszej i 10. minucie życia.

Dlatego specjaliści uważają, że wykorzystanie skali Apgar w kontekście rokowania co do rozwoju dziecka ma znaczenie, ale - tak jak w przypadku resuscytacji - również niedecydujące. Są różne badania na ten temat, a poglądy w tej kwestii kilkakrotnie się zmieniały. Zdecydowanie większe znaczenie ma punktacja w późniejszych minutach życia. Jeżeli w 10. minucie dziecko ma obniżoną punktację, to jego rokowania co do przeżycia i jakości życia są gorsze.

Generalnie noworodka ocenia zazwyczaj osoba odbierająca poród, czyli przeważnie położna i jest to zgodne z rozporządzeniem ministra zdrowia w sprawie opieki okołoporodowej z 2018 r., które obowiązuje od 1 stycznia 2019 r. - I tutaj możemy mieć pewnego rodzaju konflikt obiektywności, bo jeśli wykonuje się jakąś pracę, to przeważnie ocenia się, że jest ona dobrze wykonana, podchodzi się z większym optymizmem do efektu tej pracy – zauważa neonatolog. - Położna prowadząc poród chce jak najlepiej ocenić dziecko, bo nikt nie lubi się przyznawać do błędów, mimo że stan dziecka nie jest zależny tylko od osoby prowadzącej poród. Jeżeli z jakiegoś powodu do porodu woła się lekarza, to jego zdanie przy ocenie jest decydujące. Patrząc pod kątem specjalizacji lekarskich, najniżej noworodki oceniają pediatrzy, a najwyżej ginekolodzy.

Jest wiele badań mówiących o subiektywności skali Apgar.

Widziałam takie doświadczenie: nagrano filmiki przedstawiające pierwsze minuty życia różnych noworodków, które potem pokazano lekarzom i położnym. Przykładowo jedna osoba np. 1 stycznia oceniała pięć sytuacji, patrząc tylko na film – mówi prof. Sadowska-Krawczenko. - Te same sytuacje pokazywano jej co kilka miesięcy. Jakie były wyniki? Nie dość że tego samego dnia różne osoby różnie oceniały dzieci, a rozbieżności były istotne – większe niż jeden punkt, to jeszcze - co dziwniejsze - ta sama osoba, której pokazywano daną sytuację co kilka miesięcy, również inaczej ją oceniała. Czyli 1 stycznia oglądam film i daje dziecku 10 punktów, a już 1 kwietnia po tej samej projekcji daje tylko dziewięć punktów. Z tej obserwacji wynika, że ocena noworodków w skali Apgar jest subiektywna.

Obecnie znamy nowe metody monitorowania noworodków. Można zastosować pulsoksymetr, który dość szybko pokaże akcję serca i saturację, czyli wysycenie krwi tlenem. Przy wszystkich porodach trudnych, obciążonych ryzykiem, dzieci powinny mieć wykonaną gazometrię z krwi pępowinowej. To jest metoda zdecydowanie obiektywniejsza. Pokazuje, czy noworodek ma kwasicę oddechową, niedobory wodorowęglanów, czy ma wysoki poziom mleczanów świadczący o niedotlenieniu tkanek. Ale każda metoda ma swoje ograniczenia. Nie wszystkie parametry da się w ten sposób ocenić. Jeśli dziecko dobrze oddycha, ale miało obniżone napięcie mięśniowe, słabe odruchy, to dzięki skali Apgar, możemy podejrzewać problem neurologiczny, rokować co do przyszłego rozwoju.

Co ciekawe, na punktację w skali Apgar oprócz stanu noworodka wpływa też położenie geograficzne i różnice kulturowe. Jak podaje  prof. Sadowska-Krawczenko w artykule "Czy czas na rewizję skali Apgar?" opublikowanym w dwumiesięczniku "Medycyna Praktyczna Pediatria", w Stanach Zjednoczonych 10 punktów po ukończeniu 5. minuty życia otrzymuje 8,2 proc. noworodków urodzonych w terminie fizjologicznym, na Łotwie 8,8 proc., w Szwecji 85 proc., a we Francji 92,7 proc.  

Pomimo tych wszystkich ograniczeń skala Apgar jest narzędziem, które powinno być nadal wykorzystywane - uważa prof. Sadowska-Krawczenko. - Jest to bardzo proste narzędzie, a żeby coś było powszechnie używane, musi być proste. I najlepiej tanie. Wskazane byłoby jednak, aby wszystkie osoby wykorzystujące skalę Apgar podlegały okresowym szkoleniom w tym zakresie. To mogłoby pomóc uczynić skalę dr Virgini Apgar bardziej obiektywną.